Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное болезнь соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.

Синдром Фелти – вариант РА, включающий приобретенный полиартрит, спленомегалию, лейкопению.

Эпидемиология: заболеваемость 0,5-1 % населения, пик заболеваемости – 5-ое десятилетие жизни; самое инвалидизирующее поражение суставов – через 10 лет от начала заболевания инвалидами являются 50% нездоровых, через 20 лет – все Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. 100%.

Этиология неведома, дискуссируют роль последующих причин:

а) генетическая расположенность (коррелирует с HLA DR4, Dw4 и др. антигенами HLA)

б) заразные агенты (на роль этиологического фактора предендуют вирус Эпстайна-Барра (завышенные титры к нему выявляются у 80% нездоровых), ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазмы, микобактерии)

Патогенез РА:

1. В базе – на генном уровне детерминированные аутоиммунные Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. процессы, возникающие из-за недостатка Т-супрессорной функции лимфоцитов под воздействием неведомого этиологического фактора. В дебюте процесса свойственна АГ-специфическая активация Т-хелперов с гиперпродукцией провоспалительных (ФНОa - важный фактор, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.) и относительным недостатком антивосполительных (ИЛ-4 и др.) медиаторов, стимуляция В-лимфоцитов синовии с Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. синтезом ревматоидного фактора – модифицированного IgМ, время от времени IgG либо IgA к куску IgG собственных тканей (является аутоантигеном)

2. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), продуцирующей синовиальную жидкость, потом из-за аутоиммунного воспаления формируется панус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из интенсивно пролиферирующих фибробластов, макрофагов, лимфоцитов и Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. очень богатая сосудами; панус активно вырастает, прорастает в хрящ и разрушает его при помощи ряда ферментов

3. Хрящ равномерно разрушается и исчезает, происходит его подмена грануляционной тканью с развитием анкилоза, деформации сустава, формированием эрозий костей (узур), воспалением околосуставных тканей.

Систематизация РА:

а) по степени серопозитивности: серопозитивный и серонегативный

б) по степени активности: малой Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение., средней, высочайшей

в) по данным рентгенографии суставов: I – околосуставной остеопороз, II – остеопороз + малозначительное сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, III – остеопороз + резкое сужение суставной щели + множественные узуры, IV – остеопороз + сужение суставной щели + множественные узуры + могут быть костные анкилозы

г) зависимо от многофункциональной дефицитности сустава: 0 – отсутствует, I – ограничение проф Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. трудоспособности, II – утрата проф трудоспособности, III – утрата возможности к самообслуживанию

Клиника РА:

- за несколько недель-месяцев РА может предшествовать продромальный период (недомогание, вялость, депрессия и др.)

А) суставной синдром

- болезнь начинается в большинстве случаев подостро с постепенного нарастания боли и скованности в маленьких периферических суставах (лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, голеностопных, плюснефаланговых Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.); фактически никогда не поражаются суставы позвоночника, дистальные межфаланговые суставы и суставы огромного пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения)

- поражение суставов двухстороннее, симметричное (воспалительный синовит)

- боль в области суставов долгая, нарастающая при нагрузках и уменьшающаяся ночкой, днем выражена посильнее, чем вечерком

- утренняя скованность суставов более 1 часа (предпосылки: смещение в дневную Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. сторону пика секреции ГКС и индукция воспаления ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в ночное время)

- свойственны воспалительные конфигурации маленьких периферических суставов: увеличение температуры кожи, отек, но кожа над суставами не гиперемирована

- атрофии межкостных мускул тыла кистей, амиотрофии других мускул поблизости пораженных суставов

- в итоге процесс деструкции в суставах ведет к анкилозу Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение., деформации, контрактурам и затуханию воспаления («ревматоидная кисть»: отклонение пальцев в локтевую сторону – «плавник моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах –«бутоньеркя»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых и дистальных межфаланговых и переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах – «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная деформация коленного сустава и Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. др.)

б) внесуставные проявления РА:

- конституциональные: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура

- ревматоидные узелки – скопления иммунных комплексов над пораженными суставами либо в области разгибательной поверхности локтевой кости; размеры узелков от 2-3 мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть как подвижными (размещаются в подкожной клетчатке), так и недвижными (размещаются под подкожной клетчаткой Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.)

- сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний атеросклероз», дигитальный артериит (прямо до синдрома Рейно)

- легочные: сухой плеврит, интерстициальный фиброз легких

- поражения НС: компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит

- почечные: амилоидоз, почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (почаще из-за ЛС)

- гематологические: анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.; нейтропения при синдроме Фелти

Варианты течения РА:

а) медлительно прогрессирующий – даже долголетнее существование РА не приводит к томным нарушениям суставов, повреждение суставных поверхностей развивается медлительно, длительно сохраняется функция суставов

б) стремительно прогрессирующий – высочайшая активность процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов либо вовлечением внутренних органов в течение первого года заболевания

в) без приметного прогрессирования – слабо Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. выраженный полиартрит с малозначительной, но стойкой деформацией маленьких суставов кистей; лабораторные признаки активности фактически не выражены

В финале РА: утрата функции пораженных суставов (из-за деформации, анкилозов, контрактур).

Диагностика РА:

1. Лабораторные исследования:

а) ОАК: умеренная нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз, завышенная СОЭ в период активности заболевания

б) БАК: увеличение Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. общего белка, диспротеинемия (умеренная гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), повышение СРБ в периода активности заболевания

в) иммунограмма: ревматоидный фактор (у 80% нездоровых, но он неспецифичен, выявляется у старых и в норме, при при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, СКВ, СС, ДМ, при вирусных и бактериальных инфекциях, заразном эндокардите, саркоидозе), антинуклеарные антитела (у 40-80%, более специфичны для СКВ); понижение Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия; ЦИК (у 30-50%)

2. Инструментальные исследования:

а) рентгенография суставов – околосуставной эпифизарный остеопороз (крупнопетлистая костная структура, истончение и подчеркнутость контуров кортикального слоя, исчезновение постепенного перехода от сероватого тона губчатого вещества к более светлому контуру кортикального слоя, «размытость» трабекулярного рисунка эпифиза), сужение суставной щели, краевые Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. эрозии (узуры)

б) радиоизотопное исследование суставов с 99Тс (некординально врубается в неизмененную синовию, при развитии в ней воспаления концентрация изотопа существенно увеличивается)

в) биопсия синовиальной оболочки (гипертрофия и повышение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных клеток, отложение фибрина на поверхности синовии, очаги некроза)

г) исследование синовиальной воды (при РА – мутная Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение., вязкость снижена, количество клеток в мкл 5-25 тыс., нейтрофилов > 75%, мононуклеаров 300 ЕД, выявляется РФ)

Диагностические аспекты РА:

Для постановки диагноза РА нужно наличие по очень мере 4-х критериев из последующих:

1. утренняя скованность более 1 часа

2. артрит ≥ 3 суставов (полиартрит)

3. артрит суставов кистей

4. симметричный артрит

5. ревматоидные узлы

6. ревматоидный фактор

7. соответствующие рентгенологические конфигурации

Эти признаки должны продолжаться по последней мере Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. 6 недель, т.к. время от времени другие артриты могут проявляться так же.

Исцеление РА.

1. Исцеление должно быть неизменным (всю жизнь), всеохватывающим (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое по свидетельствам), личным, этапным.

2. Медикаментозная терапия:

А. Базовая терапия (медлительно действующие препараты):

- арава (лефлюнамид) (1-е место по эффективности, применяется > 5 лет)

- метотрексат (2-е место по Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. эффективности, применяется > 20 лет)

- препараты золота (тауредон) (3-е место по эффективности, применяется > 60 лет)

- сульфасалазин (4-е место по эффективности, применяется > 50 лет)

- D-пеницилламин (5-е место по эффективности, применяется > 40 лет)

- азатиоприн (6-е место по эффективности, применяется > 30 лет)

- аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7-е место по эффективности, применяется > 40 лет);

Все эти препараты эффективны в 40% случаев Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение., в 30% - побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта; в среднем эффект от базовой терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Может быть сочетать базовые препараты (метотрексат + сульфасалазин + плаквенил и др.), но исключительно в случае их патогенетической сочетаемости.

Б. Антивосполительная терапия:

1) НПВС: классические, традиционные (индометацин, диклофенак 75-150 мг/сут в 2-3 приема, ибупрофен 1,2-3,2 г Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение./сут в 3-4 приема и др.) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (меньше побочных эффектов: мелоксикам / мовалис 7,5-15 мг/сут, нимесулид / нимесил / найз 100 мг/сут в 2 приема, целекоксиб / целебрекс)

- назначить можно хоть какой продукт, обычно начинают с традиционных, при наличии противопоказаний (язва желудка и ДПК, АГ, заболевания почек) показаны селективные ингибиторы ЦОГ Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.-2 (с их не начинают из-за более высочайшей цены данных ЛС)

- если эффекта нет, продукт меняют (эффективность оценивается уже через 5-7 дней использования)

- основной побочный эффект: поражение ЖКТ в виде диспепсии либо язвы (желудка, 12ПК, кишечного тракта); при угрозы язв можно использовать ингибиторы протонной помпы (омепразол)

2) ГКС – могут применяться

а) вовнутрь Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. в малых дозах: 5-7,5 мг преднизолона

б) в/в в виде пульс-терапии – только при наличии системных проявлений (не считая амилоидоза почек)

в) внутрисуставно (не > 3 раз/год) – при синовите: дипроспан (бетаметазон), депо-медрол (метилпреднизолон), кеналог (триамцинолон)

Каждому нездоровому должно быть назначено минимум 2 продукта (1 – из А, 1 – из Б), но может быть и больше. Только Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. у 20% нездоровых удается достигнуть ремиссии заболевания (на каком-то базовом препарате), вторично он уже не эффективен. Все нездоровые РА имеют право на бесплатное амбулаторное исцеление, но в приказ включены не все препараты (нет аравы: месяц – 100$ либо препаратов золота: месяц – 70$).

Современные тенденции в лечении РА - анти-ФНОα-терапия: Etanercept Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. (Immunex, Enbrel) – растворимый димер ФНОα-рецептора, соединенный с IgG1 (п/к по 2,5 мг 2 раза в неделю), Infliximab (Remicade) – моноклональное антитело против ФНОα (в/в капельно через 8 недель); цена годового курса исцеления – 10000-12000$, эти препараты высокоэффективны, т.к. останавливают прогрессирование РА.

3. Физиотерапевтическое исцеление – должно быть ориентировано на уменьшение боли и воспаления, нельзя Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. термические процедуры (грязищи, озокерит, парафин), можно электро-, лазеро-, бальнеотерапию.

4. Санаторно-курортное исцеление: рекомендованы санатории «Радон» (Дятловский район Гродненской области), «Приднепровский» (Рогачевский район); «Им. Ленина» (г. Бобруйск)

5. Хирургическое исцеление:

а) синовэктомия – вызывает затухание процесса лишь на 2-3 года, т.е. временно; в текущее время

не употребляется, т.к. вызывает вторичный артрит

б) протезирование Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение. суставов (тазобедренного, коленного и поболее маленьких)

6. Реабилитация: изменение стереотипа двигательной активности для профилактики деформации суставов; ортопедические пособия, удерживающие сустав в правильном положении; целебная физическая культура, ФТЛ, санаторно-курортное исцеление.


rezhim-praktiki-2-3-dnya-popitok-v-nedelyu.html
rezhim-provedeniya-treningov-interaktivnij.html
rezhim-raboti-bumagodelatelnoj-mashini-6.html