Резекция желудка при язвенной болезни

Мобилизацию желудка начинают с большой кривизны. Освобождение большой кривизны производят методом пере­сечения lig. gastrocolicum. Для этого создают последова­тельную перевязку веток a. gastroepiploicae, идущих к саль­нику. Перевязка веток обозначенной артерии, идущих к желудку, наименее комфортна, так как ветки эти более многочисленны и наименее длинны, что время от Резекция желудка при язвенной болезни времени делает известные затруднения при наложении лигатур (последние просто соскальзывают). Лишь на уровне привратника и в верхнем отделе большой кривизны, как будет обозначено дальше, приходится отступать от этого правила.

Перевязка веток a. gastroepiploicae делается следую­щим образом. Желудок и толстая кишка выводятся в рану; ассистент растягивает их в стороны так, чтоб натянуть Резекция желудка при язвенной болезни lig. gastrocolicum, которая рассекается в бессосудистом месте меж ветвями a. gastroepiploicae, идущими к сальнику. Это удобнее всего создавать на уровне средней трети желудка, потому что в этом участке оба листка связки тесновато прилежат друг к другу. В направлении к привратнику листки связки расползаются, и время от времени меж Резекция желудка при язвенной болезни ними появляется существенное место, заполненное клетчаткой. Вскрыть связку в этом месте труднее. В предстоящем изложении, говоря о перевязке какой-нибудь артерии, мы будем подразумевать и перевязку одноименной вены.

До того как приступить к перевязке веток a. gastroepiploi­cae, пристально осматривают связку для того, чтоб узнать, какие сосуды Резекция желудка при язвенной болезни и в каком участке прибыльнее перевязать. Пра­вильный выбор места для перевязки сосудов позволяет осво­бодить огромную кривизну с наложением малого коли­чества лигатур. Обычно тут удается ограничиться перевязкой трех-четырех, а время от времени и только 2-ух веток a. gastroepi­ploicae.




После вскрытия связки в образованное в ней отверстие проводят изогнутый Резекция желудка при язвенной болезни кровоостанавливающий зажим, концом которого прокалывают связку несколько дальше подлежащей перевязке ветки сосуда (рис. 4).

Проводя указательный палец левой руки через отверстия, изготовленные в связке, захватывают им подлежащую перевязке ветвь сосуда совместно с участком связки, размещенным меж отверстиями. Натягивая связку согнутым пальцем так, чтоб оккупированный участок ее собрался в складки (рис Резекция желудка при язвенной болезни. 5), пережи­мают его кровоостанавливающими зажимами по обеим сторонам пальца и пересекают.

Идеальнее всего использовать изогнутые кровоостанавливающие зажимы без крючков, изображенные на прилагаемых рисунках.

Таким макаром меж 2-мя зажимами пересекаются все ветки a. gastroepiploicae dextrae, идущие книзу. В верхнем отделе средней трети желудка необходимо пересечь нижнюю ветвь желудочной части Резекция желудка при язвенной болезни a. gastroepiploicae sin., идущую от основ­ного ствола ее к желудку (рис. 6).

После того как на нужном протяжении пересечены все сосуды на лево по большой кривизне, приступают к их перевязке.

1-ый ассистент, находящийся напротив доктора, подает зажимы и снимает их, 2-ой, находящийся слева — обрезает концы нитей после наложения лигатур Резекция желудка при язвенной болезни. Накладывает лигатуры сам хирург. Это более ответственный момент, требующий от доктора внимания и аккуратности. Какая бы то ни было поспешность тут совсем недопустима. Хирург всегда должен быть уверен в том, что лигатура максимально затянута и узел держит крепко. При завязывании лигатуры необходимо всегда смотреть, чтоб меж первым и Резекция желудка при язвенной болезни вторым узлами не по­пал участок клетчатки, что очень нередко происходит при боль­ших отложениях жира в сальнике и может повести к тому, что узел развязывается. Для предупреждения этого необходимо наложить 3-ий узел либо же вторую лигатуру.

При рассечении сосудов не следует захватывать зажимом необъятные участки связки, потому что, чем Резекция желудка при язвенной болезни массивнее перевязы­ваемый участок, тем ужаснее держит лигатура. Всегда прибыльнее наложить лишнюю лигатуру, чем позже затрачивать время на остановку кровотечения из плохо перевязанного сосуда.

Таким же методом рассекаются ветки a. gastroepiploicae в пра­вой половине связки до уровня привратника, где раздельно перевязывается и пересекается основной ствол артерии Резекция желудка при язвенной болезни (рис. 7). Тут необходимо быть в особенности усмотрительным, потому что в непосред­ственной близости от обозначенного сосуда лежат сосуды, питаю­щие толстую кишку.

После перевязки основного ствола a. gastroepiploicae dextrae над культ.ей его рассекают фронтальный листок lig. gastrocolici до перехода его на двадцатиперстную кишку (рис. 8) и задний листок —до Резекция желудка при язвенной болезни перехода на поджелудочную железу (рис. 9). растягивают в стороны толстую кишку и привратниковый от­дел желудка, в итоге чего ветки, идущие от центрального конца a. gastroepiploicae dextrae к привратнику и исходной части двенадцатиперстной кишки, натягиваются и при умерен­ном развитии жировой клетчатки становятся отлично видимыми. Обозначенные ветки рассекаются меж 2-мя Резекция желудка при язвенной болезни зажимами (рис. 10). Перевязку рассеченных сосудов начинают от культи основного етвола артерии, поочередно перевязывая все сосуды, вклю­чая и те, культи которых захвачены на подлежащей удалению части желудка. Оставлять зажимы на сосудах удаляемой части желудка не следует, потому что это не дает большой экономии времени, а оставленные на желудке зажимы мешают во время Резекция желудка при язвенной болезни операции и рвут сосуды, на которые наложены.

После наложения всех лигатур толстую кишку погружают в брюшную полость. Желудок за антральный отдел оттягивают вперед и ввысь, а брыжейку толстой кишки совместно с культей центрального конца a. gastroepiploicae dextrae отводят зеркалом вниз, обнажая поджелудочную железу и a. gastroduodenalis, идущую Резекция желудка при язвенной болезни по фронтальной ее поверхности у самой двенадцатиперст­ной кишки. Обозначенная артерия не всегда бывает видна, и обнажать ее тогда нет необходимости. Тут обычно прихо­дится пересечь и перевязать 2—3 малеханьких сосудистых ве­точки, идущих к задней поверхности двенадцатиперстной кишки (рис. 11). Этим завершается мобилизация большой кривизны желудка.

Для мобилизации малой Резекция желудка при язвенной болезни кривизны желудка оттягивают же­лудок на лево и вниз, а брюшную стену и левую долю печени зеркалами на право так, чтоб по способности обширно оголить малый сальник. По задней стене желудка проводят указатель­ный палец к малому сальнику и делают в последнем отверстие. Как правило это удается без каких-то усилий. Если Резекция желудка при язвенной болезни же встре­чаются затруднения, малый сальник рассекается под контролем пальца на уровне антрального отдела желудка поближе к пе­чени в связи с тем, что поближе к желудку меж листками малого сальника заложены желудочные сосуды.

Проводя через отверстие' в малом сальнике палец, еще больше оттягивают желудок вниз Резекция желудка при язвенной болезни и на право. При всем этом малый сальник натягивается и его рассекают в бессосудистом месте снизу ввысь до предполагаемого уровня перевязки a. gastricae sin. (рис. 12).

Всегда прибыльнее начать перевязку желудочных сосудов с левой артерии, рассечение которой делает желудок подвиж­ным и существенно упрощает все следующие манипуляции. 'рудно, а время от времени и Резекция желудка при язвенной болезни нереально сделать это при наличии об­ширных сращений в верхнем отделе желудка и в особенности при Резких рубцовых конфигурациях в малом сальнике, вызванных пенетрацией высоко расположенной язвы малой кривизны


в печень либо поджелудочную железу. В этих случаях перевязку a. gastricae sin. удобнее создавать уже после скрещения двенадцатиперстной кишки, потому что Резекция желудка при язвенной болезни это делается при резекции желудка по поводу рака (см. ниже). В подавляющем

же большинстве случаев начальная перевязка левой желудочной артерии не представляет каких-то проблем. Выводя желудок в рану, натягивают его верхний отдел

на лево и вниз, по способности высоко обнажая малую кривизну зеркалами. Меж огромным и указательным Резекция желудка при язвенной болезни пальцами левой руки захватывают часть малого сальника, оставшуюся совместно

с левыми желудочными сосудами на желудке, и, приподнимая ее на указательном пальце, натягивают брюшину малого сальника меж сосудами и желудком. В этом месте рассекают фронтальный листок малого сальника (lig. hepatogastricum). В образованное отверстие вводят конец изогнутого кровоостанавливающего зажима и, проводя его меж Резекция желудка при язвенной болезни желудком и a. gastriса sin., прокалывают им задний листок брюшины малого сальника. Приобретенное отверстие глупо расширяется до расположения ближайших сосудистых веток (рис. 13). Отделенные таким методом сосуды пересекаются меж 2-мя крепкими зажимами (рис. 14) и тотчас же перевязываются. Наложение лигатуры на центральный конец a. gastricae sin. непременно является самым ответственным моментом во Резекция желудка при язвенной болезни всем процессе выделения желудка. Соскальзывание лигатуры с этой артерии ведет к обильному кровотечению, остановка которого представляет очень огромные трудности, потому что после рассечения артерии культя ее центрального конца уходит глубоко в брюшную полость. Потому обозначенную артерию необходимо перевязывать особо кропотливо, выбирая для этого самую крепкую нить, и никогда Резекция желудка при язвенной болезни не откладывать перевязку взятого на зажим сосуда во имя другого дела, потому что зажим с артерии просто может соскочить,

Перевязку a. gastricae sin. следует создавать на предполагаемом уровне скрещения желудка. После рассечения сосуды очень сокращаются, а стена желудка растягивается, в итоге этого в области малой кривизны появляется достаточно широкий участок Резекция желудка при язвенной болезни, лишенный брюшины. Таким макаром, место на малой кривизне, намеченное как верхняя граница резецируемой части желудка, окажется на 2,5—3 см ниже культи центрального отрезка a. gastricae sin.

В отдельных случаях по мере надобности выполнения очень высочайшей резекции приходится перевязывать основной ствол a. gastricae sin., проходящий в lig. gastropancreaticum. Об этом мероприятии будет Резекция желудка при язвенной болезни тщательно сказано ниже, при описании особенностей резекции желудка при раке.

Как уже указывалось, после рассечения a. gastricae sin. желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь в нижнем отделе фиксированным только правой частью малого сальника, в какой заложены правые желудочные сосуды.

Натягивая антральный отдел ж вниз и открывая зеркалами привратник и исходную Резекция желудка при язвенной болезни часть желудка на лево и несколько вниз и открывая зеркалами привратник и исходную часть двенадцатиперстной кишки, приступают к перевязке правых желудочных сосудов. Последние подходят к привратниковому отделу время от времени в виде 2—3 веток, время от времени одним общим стволом, от которого отходят маленькие веточки к исходной части двенадцатиперстной кишки Резекция желудка при язвенной болезни и к привратнику. Основной ствол а. gastricae dextrae подымается по малой кривизне, нередко анастомозируя с конечными ветвями a. gastricae sin. Так же как при перевязке a. gastricae sin., проводят меж

стеной привратникового отдела и сосудами изогнутый кровоостанавливающий зажим, глупо расширяют образовавшееся отверстие и пересекают сосуды меж 2-мя зажимами (рис. 15). Скрещение Резекция желудка при язвенной болезни этих сосудов следует всегда делать с большой

осторожностью, потому что в конкретной близости от их размещаются общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена, проходящие в lig. hepatoduodenale. Захватывая зажимом отделенный от привратника и исходной части двенадцатиперстной кишки участок малого сальника, необходимо всегда убедиться в том, что он не содержит Резекция желудка при язвенной болезни других анатомических образований, не считая сосудов, подлежащих перевязке, Обычно, если в этой области отсутствуют выраженные рубцовые конфигурации, перевязка правых желудочных сосудов высвобождает исходную часть двадцатиперстной кишки на достаточном протяжении. Только время от времени приходится дополнительно перевязать одну, пореже — две мелкие веточки сосудов, идущие к двенадцатиперстной кишке. При Резекция желудка при язвенной болезни наличии рубцов, в особенности вызванных низковато расположенной язвой двенадцатиперстной кишки, этого нередко бывает недостаточно. Ну и перевязка обозначенных сосудов тут может быть очень затруднительна, потому что они составляют один конгломерат совместно с образованиями, заключенными в lig. hepatoduodenale. В таких случаях приходится шаг за шагом, осторожно разделяя сращения, поочередно рассекать и перевязывать Резекция желудка при язвенной болезни только видимые глазом сосуды. Ни один участок тканей не должен быть рассечен до этого, чем у доктора не будет четкого понятия о нраве тех анатомических образований, которые там содержатся. Необходимо держать в голове о том, что опасность ранения общего желчного протока в этой области очень реальна. Подтянутый Резекция желудка при язвенной болезни рубцами ввысь, он может лежать непо средственно под подлежащими перевязке сосудами и при не­достаточном внимании может быть захвачен в лигатуру. По окончании мобилизации привратника и двенадцатиперстной

кишки приступают к подготовке петли тощей кишки для наложения анастомоза. Следует указать, что в тех случаях, где нужное освобождение двенадцатиперстной кишки может


быть связано со Резекция желудка при язвенной болезни вскрытием ее просвета (при пенетрирующей язве), выделение пораженного язвой участка кишки должно быть произведено только после проведения пищеварительной петли через брыжейку толстой кишки для того, чтоб не инфициро­вать первый этаж брюшной полости.

Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза про­изводится последующим образом: поперечная ободочная кишка извлекается из брюшной полости Резекция желудка при язвенной болезни, и ассистент растягивает ее в стороны, поднимая ввысь и вперед так, чтоб была отлично видна нижняя поверхность растянутой брыжейки до самого ее корня. При всем этом становится понятно видимой исходная петля тощей кишки, при натяжении которой верно выступает plica duodenojejunalis (рис 16).

При наличии широких спаек в этой области нахождение Резекция желудка при язвенной болезни исходной петли тощей кишки может представить огромные трудности, потому что неважно какая пищеварительная петля, припаянная к бры­жейке толстой кишки, может быть неверно принята за на­чальную. В особо тяжелых случаях этот вопрос удается раз­решить, проследив ход узкой кишки снизу ввысь от места впадения ее в слепую кишку Резекция желудка при язвенной болезни. Вобщем, в один прекрасный момент мне пришлось вынужденно наложить анастомоз по методу Бильрот I, потому что из-за широких сращений не удалось найти, какая из спаянных петель узкой кишки является первой.

Когда подходящая петля найдена, конкретно над plica duodenojejunalis и слева от a. colica media, в бессосудистом месте Резекция желудка при язвенной болезни, вскрывается брыжейка толстой кишки в протяжении 5—6 см.

Через брыжейку исходной части тощей кишки проводится нить (рис. 17), с помощью которой кишка протягивается через проделанное в брыжейке толстой кишки отверстие (рис. 18 и 19).

После чего толстая кишка погружается в брюшную полость, а проведенная петля узкой кишки укладывается на верхнюю поверхность Резекция желудка при язвенной болезни ее брыжейки. Нить, фиксирующая узкую кишку совместно с наложенным на нее зажимом, выводится из раны и остается там до момента наложения анастомоза меж культей желудка и тощей кишкой. После чего желудок и двенадцати­перстную кишку отграничивают тампонами.

Очень приподнимая зеркалом левую часть брюшной стены в верхнем отделе раны, левой Резекция желудка при язвенной болезни рукою отводят желудок и селе­зенку вниз, подводя конец большой марлевой салфетки меж диафрагмой и верхней поверхностью селезенки. Равномерно извлекая из брюшной полости левую руку, укладывают осталь­ную часть салфетки меж желудком и печенкой. Конец этой салфетки выводят в нижнем отделе раны у правого края ее. Вторую салфетку заводят меж желудком Резекция желудка при язвенной болезни и толстой кишкой, покрывая ею выведенную ввысь петлю узкой кишки, подже­лудочную железу и верхнюю поверхность брыжейки толстой


кишки. Конец салфетки выводится в нижний отдел раны у левого ее края. Третью салфетку прокладывают меж печенкой, желч­ным пузырем и толстой кишкой с одной стороны и двенадцати­перстной кишкой Резекция желудка при язвенной болезни — с другой. Конец ее выводят в нижний угол раны.

Если двенадцатиперстная кишка выделена еще недостаточно, приступают к ее окончательному выделению.

При низковато расположенных дуоденальных язвах, выделение всего участка кишки, занятого язвой, обычно, представ­ляет огромные трудности. Опасность повреждения непосред­ственно прилежащих к нему актуально принципиальных органов застав­ляет неких докторов Резекция желудка при язвенной болезни, не удаляя язву, создавать в таких случаях резекцию для выключения.

В связи с тем, что даже самые низкие язвы размещаются, обычно, выше места впадения в кишку общего желчного протока, усмотрительное выделение их всегда может быть. Но это небезопасно даже при наличии огромного опыта и умения. Каждый хирург, решаясь на Резекция желудка при язвенной болезни такую операцию, должен трезво оценить как предстоящие трудности, так и свои возможности. К сожале­нию, не только лишь до вскрытия брюшной полости, да и при непо­средственном осмотре брюшных органов изредка удается преду­смотреть все затруднения, которые могут появиться при опе­рации. И, к примеру, если трудность выделения выясняется только тогда Резекция желудка при язвенной болезни, когда уже вскрыт просвет кишки при отделении пенетри­рующей язвы, язву приходится выделять каждому доктору, даже начинающему. При низковато расположенных язвах сложным бывает не только лишь выделение кишки, да и следующее крепкое закрытие ее культи. Чем ниже размещена язва, тем меньше остается тканей для наложения шва. Как мы уже Резекция желудка при язвенной болезни гласили, предпосылкой отказа от конструктивной операции при низких дуоде­нальных язвах является не только лишь опасность их выделения, да и боязнь недостаточно крепкого закрытия культи двенадцати­перстной кишки. Но при правильном использовании суще­ствующих в текущее время методов культю во всех случаях можно закрыть довольно крепко.

Считаю Резекция желудка при язвенной болезни нужным тщательно тормознуть тут на наи­более оптимальных, по моему воззрению, методах закрытия культи при разных локализациях язвы, так как это один из центральных вопросов операции.

Если в области привратника и двенадцатиперстной кишки нет выраженных рубцовых конфигураций и исходную часть две­надцатиперстной кишки удается высвободить на 2,5—3 см ниже привратника Резекция желудка при язвенной болезни, удобнее всего применить закрытие культи ки­сетным швом после подготовительного прошивания ее через край. Наложение на культю перед погружением ее в кисетный шов лигатуры хотя и подкупает собственной простотой, но не­надежно. Выше лигатуры остается участок тканей, который обречен на некроз, а для того, чтоб лигатура держала отлично,


он должен Резекция желудка при язвенной болезни быть значимых размеров. При всем этом безизбежно создаются неблагоприятные условия для обычного срастания стен кишки, сшитой над лигатурой, потому что тут появляется замкнутая полость, содержащая некротизирующиеся участки пищеварительной стены. Понятно, что чем больше оставляемый над лигатурой участок, тем больший от него вред. Рвение же уменьшить его отсечением кишки в конкретной Резекция желудка при язвенной болезни близости от лигатуры, обычно, ведет к тому, что лигатура со­скальзывает.

Операция с закрытием культи кисетным швом делается последующим образом. Извлекая из брюшной полости нижний от­дел желудка и натягивая за него двенадцатиперстную кишку, конкретно ниже привратника на самый верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают раздавливающий кишеч­ный Резекция желудка при язвенной болезни жом. Сразу выше привратника желудок пережимается огромным зажимом Кохера (рис. 20). По верхнему краю жома двенадцатиперстная кишка отсекается скальпелем (рис. 21).

Кохеровский зажим, наложенный на привратниковый отдел, передается ассистенту, который отводит в верхний угол раны отсеченный у привратника желудок и закрывает культю его марлевой салфеткой. Более просто и накрепко это сделать, проведя середину Резекция желудка при язвенной болезни салфетки (длиной 25—30 см) под конец кохеровского зажима и покрывая культю левой половиной салфетки слева вправо, а правой — справа влево. Концы салфетки следует завязать сзади зажима (см. рис. 23, 24 и 25).

В это время хирург прошивает через край культю две­надцатиперстной кишки. Для этого изогнутая игла с кетгутовой нитью Резекция желудка при язвенной болезни проводится через пищеварительную стену у 1-го из краев кишки конкретно под самым жомом. Выведя иглу на обратную сторону, протягивают за нею нить и, пере­брасывая ее через жом, делают 2-ой вкол иглы в том же направлении, что и 1-ый, но отступя от него на 7—8 мм. Таким макаром прошивается вся культя. В Резекция желудка при язвенной болезни итоге 'нить спирально обвивает край культи вкупе с наложенным на него жомом (рис. 22). Накладывая этот шов, не надо затягивать нить. Петли ее должны лежать совсем свободно.

После наложения шва жом осторожно открывают и сдви­гают с культи ввысь — это позволяют сделать ненатянутые петли шва (рис. 23).

Потом, снова закрыв жом Резекция желудка при язвенной болезни, вынимают его из петель шва (рис. 24), а нить на культе затягивают, разводя концы ее в сто­роны (рис. 25). Натягивая нить и сдавливая культю кишки меж ногтевыми фалангами огромных пальцев обеих рук, собирают ее на нити в складки (рис 26) и концы нити завя­зывают узлом, прочно стягивающим культю Резекция желудка при язвенной болезни.

Для погружения культи мы предпочитаем воспользоваться не обыденным циркулярным кисетным швом, а S-образным, который накладывается последующим образом.


Шелковой нитью справа влево прошивается верхняя полу­окружность кисетного шва с таким расчетом, чтоб последний стежок размещался на 3—4 мм поближе к основанию культи, чем 1-ый. Потом иглу перекидывают к месту начала шва верхней Резекция желудка при язвенной болезни полуокружности и, вкалывая ее у первого стежка верхней полуокружности, несколько кнутри от него, проши­вают также справа влево нижнюю полуокружность кисета, заканчивая шов несколько кнаружи от последнего стежка верхней полуокружности (рис. 27).

Для того, чтоб затянуть таковой кисетный шов, необходимо на­тянуть нити ввысь и в то же время Резекция желудка при язвенной болезни другой рукою опустить культю кишки (рис. 28). При натягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и отлично закрывают культю (рис. 29). В итоге того, что 1-ый и последний вколы иглы были изготовлены несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей появляется подобие вто­рого этажа шва (рис. 30). Описанный вариант кисетного шва имеет Резекция желудка при язвенной болезни ряд преимуществ по сопоставлению с обыденным кисетным швом: во-1-х, обе полуокружности кисета накладываются справа влево, что на техническом уровне удобнее; во-2-х, для погру­жения культи не требуется ассистента, потому что хирург, одной рукою натягивая нити, погружает культю другой без посто­ронней помощи; в-3-х, после завязывания нитей Резекция желудка при язвенной болезни появляется подобие второго этажа шва, что делает его более крепким.

После окончания этого шва следует наложить очередной таковой же кисетный шов, если это позволяет длина культи две­надцатиперстной кишки. При осторожном наложении два таких кисетных шва, непременно, гарантируют крепкость закрытия культи.

Снова напомним, что кисетный шов как Резекция желудка при язвенной болезни самый неэко­номный можно использовать только при наличии довольно длин­ной культи двенадцатиперстной кишки, когда имеется излишек пищеварительной стены1.

Если культя двенадцатиперстной кишки коротка и после снятия с нее зажима и затягивания первого наложенного через край кетгутового шва выясняется, что для наложения кисет­ного шва недостаточно места, культю закрывают узловыми шелковыми Резекция желудка при язвенной болезни швами (рис. 31 и 32). Такие швы накладываются в два этажа. Этот метод очень комфортен. На техническом уровне он прост, просит сильно мало времени для выполнения. Применение его вполне исключает возможность вытекания содержимого из кишки, потому что по снятии жома кишка оказывается уже за­шитой.

1 При наложении швов как на стену Резекция желудка при язвенной болезни кишки, так и на стену желудка мы всегда пользуемся только режущими иглами. Так как стены сшивае­мых органов повреждаются не столько иглою, сколько последующей за нею сложенной в два раза нитью, применение круглых нережущих игол каких-то преимуществ тут не имеет, а шить ими много сложнее.


Но в тех Резекция желудка при язвенной болезни случаях, когда двенадцатиперстную кишку не удается выделить на достаточном протяжении либо когда ее приходится резецировать на известном протяжении ввиду наличия в ней язвы, приведенный метод закрытия культи не­пригоден. Если остающаяся выделенная часть двенадцати­перстной кишки имеет длину наименее 2 см, что всегда бывает при дуоденальных язвах, не Резекция желудка при язвенной болезни только лишь не следует пробовать закрыть культю кисетным швом, да и не следует отсекать ее на жоме, потому что при наложении жома значимая часть кишки, которая могла бы быть применена для наложения шва, будет разрушена (примерно в протяжении 3 мм от края).

В этих случаях приходится поступать последующим образом.

После Резекция желудка при язвенной болезни выделения привратника и двенадцатиперстной кишки зажим накладывается лишь на удаляемую часть желудка, после этого двенадцатиперстная кишка пересекается на необ­ходимом уровне. Ассистент закрывает культю желудка сал­феткой, как это было описано выше, а хирург приступает к закрытию культи двенадцатиперстной кишки узловыми швами. Нижний этаж швов накладывается кетгутом таким Резекция желудка при язвенной болезни макаром, чтоб любая нить на нужном для прочности шва про­странстве, отступя от края культи на 1—2 мм, захватывала все слои кишки (рис. 33). При завязывании такового шва слизистая просто инвагинируется и сшитые стены кишки тесновато соприкасаются собственной серозной оболочкой. Чем больше поверх­ность этого соприкосновения, тем лучше в предстоящем про­исходит Резекция желудка при язвенной болезни сращение, тем крепче держат швы. Потом накладывают 2-ой, а если может быть, и 3-ий этаж узловых шелковых швов.

Нередко уже при наложении нижнего этажа швов исполь­зуется весь выделенный участок задней стены двенадцати­перстной кишки, потому что обычно этот отдел кишки удается выделить на наименьшем протяжении, чем другие.

При всем Резекция желудка при язвенной болезни этом задняя стена кишки на определенном участке оказывается полностью погруженной в шов. В тех местах, где не удается захватить в шов заднюю стену кишки, приходится, натягивая переднюю стену, подшивать ее к капсуле подже­лудочной железы (рис. 34). При отсутствии Рубцовых изме­нений заднюю стену всегда удается отлично выделить и не­обходимость Резекция желудка при язвенной болезни подшивания ее к поджелудочной железе отпадает.

Необыкновенную трудность представляет закрытие культи при низковато расположенных пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки. Тут мы считаем более правильным таковой путь. После выделения кишки до расположения верхней границы язвы отсекают пищеварительную стену по краю язвы от припаянного к ней органа (в большинстве случаев — поджелудочной железы Резекция желудка при язвенной болезни), вскрывая тем просвет кишки. Чем ниже удается отделить пищеварительную стену, тем паче комфортным оказывается следующее закрытие культи. Но чем ниже отделяется кишка, тем большей


становится опасность повреждения общего желчного протока. В особенности небезопасно выделение нижнего края низковато расположен­ных дуоденальных язв, пенетрирующих в поджелудочную железу. В таких случаях Резекция желудка при язвенной болезни, отделив кишку от поджелудочной железы до нижнего края язвы либо в последнем случае не доходя до него 5—6 мм, рассекают свободную обратную язве' (обычно переднюю) стену кишки по способности поближе к привратнику. Продолжая разрез косо вниз к язве, образуют из пищеварительной стены широкий лоскуток, обращенный основанием вниз (рис. 35).

Кишка пересекается Резекция желудка при язвенной болезни по краю выдел'енного участка. После чего острым методом отпрепаровывается слизистая на участке кишки, окружающем язву (рис. 36) и удаляется на всем участке, где пищеварительная стена спаяна с поджелудочной железой хотя бы на 0,5 см от края. У нижнего края язвы слизистую изредка удается удалить более, чем на 2—3 мм, потому что поглубже Резекция желудка при язвенной болезни внутренняя поверхность кишки обычно не видна.

Ранее выкроенный лоскуток подшивают к задней стене две­надцатиперстной кишки узловыми швами, захватывая в шов все слои лоскутка, отступя от его края на 2—3 мм. Заднюю стену захватывают в границах участка, освобожденного от слизистой оболочки. Шов включает край язвы и по возмож Резекция желудка при язвенной болезни­ности глубоко освобожденную от слизистой оболочки стену кишки (рис. 37 и 38).

Швы на всем участке стены двенадцатиперстной кишки, спаянном с поджелудочной железой, не завязываются до того времени, пока они не будут наложены на весь обозначенный участок. На рис. 38 швы изображены для наглядности завязанными. При завязывании швов лоскуток собственной серозной поверхностью плотно прилегает Резекция желудка при язвенной болезни к лишенной слизистой оболочки противо­положной стене кишки и к нижнему краю язвы. В тех отде­лах, где пищеварительная стена свободна, она сшивается инвагини-рующими узловыми швами, как это было показано на рис. 33. Вторым этажом швов передняя стена кишки подшивается к верхнему краю дна язвы, оставшегося на Резекция желудка при язвенной болезни поджелудочной железе (рис. 39), и третьим этажом — к капсуле поджелудочной железы (рис. 40). При таком методе ушивания культи дно оставшейся язвы и выше расположенная часть поджелудочной железы покрываются серозной поверхностью пищеварительной стены. Применяя обозначенную методику, мы никогда не следили рас­хождения культи даже при более низковато расположенных язвах. Известную опасность при таком Резекция желудка при язвенной болезни шве представляет собою возможность ранения a. gastroduodenalis, проходящей в этой области. Нам известен случай подобного ранения артерии иглой, в итоге которого образовалась травматическая аневризма, Давшая смертельное кровотечение уже после выписки хворого из поликлиники. Но такие отягощения вероятны и при любом


другом методе закрытия культи, требующем подшивания ее к поджелудочной железе.

Описанную методику Резекция желудка при язвенной болезни закрытия культи мы с фуррором при­меняем при низковато расположенных пенетрирующих дуоденаль­ных язвах, находящихся на хоть какой стене, соответственно изменяя только место расположения лоскутка.

Затруднения при обработке культи двенадцатиперстной кишки могут появиться только при низковато расположенных ее язвах. В других случаях кишка выделяется, обычно, отлично и Резекция желудка при язвенной болезни закрытие ее культи бывает легким.

При более высоко расположенных язвах часто появляются трудности при выделении соответственного участка желудка. В особенности нередко это бывает при пенетрирующих каллезных язвах. Такие язвы, обычно, локализуются на задней стене желудка (почаще в антральном и привратниковом отделах), либо по малой кривизне его. В этих Резекция желудка при язвенной болезни случаях осторожно рас­секают спайки, доходя до места конкретного сращения желудка с подлежащим органом по самому краю язвы (рис. 41). Ограничив марлевыми салфетками операционное поле от сво­бодной брюшной полости, отсекают стену желудка по всей окружности язвы (рис. 42), оставляя ее дно на отделенном органе. Образовавшееся в итоге этого в стене желудка отверстие зашивают Резекция желудка при язвенной болезни через край для предотвращения вытекания из него желудочного содержимого при последующих манипуля­циях (рис. 43). При язвах, расположенных в привратниковом и антральном отделах желудка, этот момент операции удобнее делать после перевязки a. gastrica sin.

Если язва размещена высоко на малой кривизне, удобнее отложить перевязку упомянутого сосуда и Резекция желудка при язвенной болезни отделение язвы до выделения и скрещения желудка у двенадцатиперстной кишки. Тогда освобождается нижний отдел желудка, что позволяет отвести его на лево и лучше открыть малую кривизну и расположенную на ней язву. A. gastrica sin. нередко прихо­дится перевязывать после отсечения желудка по краю язвы. При очень высоко расположенных, субкардиальных Резекция желудка при язвенной болезни, пенетри­рующих язвах малой кривизны этого по другому сделать не удается. В этих случаях края недостатка желудочной стены, образо­вавшегося в итоге отсечения желудка по краю язвы, иссекаются в границах здоровых тканей и аккуратненько сши­ваются узловыми инвагинирующими швами в направлении сверху вниз с тем расчетом, что самая высшая Резекция желудка при язвенной болезни часть шва может быть оставлена на культе желудка.

Когда желудок освобожден и культя двенадцатиперстной кишки погружена, с культи желудка снимают зажим и, вводя в его полость особый наконечник, соединенный резиновой трубкой с водоструйным либо другим насосом, убирают все имею­щееся в желудке содержимое.


Для отсасывания желудочного содержимого идеальнее всего использовать наконечник, который Резекция желудка при язвенной болезни состоит из прямой железной трубки около 0,5 см в поперечнике и около 30 см длиной. Трубка эта вставлена в цилиндрический футляр (1,5 см в поперечнике), снутри которого она размещена так, что на всем протяжении меж ее поверхностью и стен­ками футляра остается место 0,3—0,4 см шириной. Один из концов трубки выстоит из Резекция желудка при язвенной болезни основания футляра на 2—3 см и соединяется с отсасывающим насосом. Трубка оканчивается в футляре, не доходя до его конца на 0,4—0,5 см. Конец футляра закруглен, и в стенах его есть некоторое количество рядов отверстий 0,3—0,4 см в диа­метре.

Основание футляра фиксировано к заклю­ченной в нем трубке винтообразной вырезкой Резекция желудка при язвенной болезни и имеет в стене 2—3 сквозных отверстия. При включе­нии насоса желудочное содержимое (либо другая жидкость), поступающее в полость футляра через имеющиеся на его конце бессчетные отвер­стия, отсасывается по трубке. Возможность при­сасывания стен органа к этим отверстиям ис­ключается, потому что этому препятствует посту­пление воздуха через отверстия у Резекция желудка при язвенной болезни ^основания футляра (схема 4).

После удаления всего содержимого
культя снова зажимается зажимом и
укрывается салфеткой, как это было
описано ранее. IJLJSS

Потом приступают к обработке культи желудка. Для этого на стене желудка соответственно предполагаемой полосы отсечения резецируемого участка накла­дывают два кохеровских зажима. Какой-то из них захватывает желудок со стороны малой кривизны в протяжении 1,5—-2 см Резекция желудка при язвенной болезни в направлении полосы отсечения желудка, другой, располагаясь в том же направ­лении навстречу первому, захватывает желудок от большой кривизны на про­тяжении 5 см (рис. 44). Зажим со сто­роны малой кривизны накладывается на несколько мм поближе к при-вратнику, чем зажим, наложенный от большой кривизны так, чтоб меж ними Резекция желудка при язвенной болезни можно было бы наложить раздав­ливающий желудочный жом.

Для наложения жома желудок по
способности растягивается из брюшной
полости за привратниковый отдел и не­
сколько растягивается за зажимы. Жом накладывается так, чтоб верхняя его Схема 4 наконечник от-
поверхность конкретно прилежала сасывающего устройства.


к нижней поверхности кохеровского зажима, наложенного со стороны малой кривизны Резекция желудка при язвенной болезни, а нижняя поверхность плотно при­лежала бы к зажиму, наложенному со стороны большой кри­визны (рис. 45). В особенности принципиально, чтоб нижняя поверхность жома соприкасалась с концом зажима, наложенного на боль­шую кривизну.

Захватывая левой рукою подлежащую удалению часть желудка и очень натягивая ее, хирург отсекает желудок у наложенных Резекция желудка при язвенной болезни зажимов (поближе к привратнику) одним движе­нием ножика. Это просто сделать, если ножик вести впритирку по поверхности жома (рис. 46 и 47). Во время отсечения желудка помощники убирают свои руки, по другому они совсем не сложно могут быть ранены.

После чего конкретно под жомом накладывают гемостатический шов на культю желудка. В этом случае Резекция желудка при язвенной болезни вернее было бы сказать „над жомом", потому что практически жом размещается на самом нижнем участке оставшейся части желудка, но, беря во внимание, что культя желудка извлечена из брюшной полости и часть желудка, на которую наложен жом, при горизонтальном положении хворого на операцион­ном столе размещена выше Резекция желудка при язвенной болезни, чем остальная часть желудка, удобнее сказать „под жомом".

Шов накладывается последующим образом. Прямой иглой с кетгутовой нитью прокалывают культю желудка впереди вспять конкретно у нижней поверхности жома, отступя на 0,5 см от конца кохеровского зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Проведя иглу совместно с нитью на обратную сторону, прокалывают желудок в Резекция желудка при язвенной болезни обрат­ном направлении, вкалывая иглу на том же уровне, но на 1 — 1,5 см поближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднюю поверхность желудка, вкалывают ее снова впереди вспять на середине расстояния меж первым и вторым вколом _и, выведя ее на обратную сторону, повторяют описан­ный выше прием, т. е. прокалывают желудок Резекция желудка при язвенной болезни в оборотном направлении, на 1 —1,5 см отступя в сторону малой кривизны, и т. д. (рис. 48).

Таким макаром выходит шов, представляющий собою ряд петель, при затягивании которых прошитый участок же­лудка сдавливается и проходящие в нем сосуды сжимаются.

Когда обозначенным методом прошит весь участок культи от конца кохеровского зажима до малой кривизны Резекция желудка при язвенной болезни желудка, нить затягивают и, придерживая за концы ее культю желудка, снимают жом, за ранее срезав ножиком участок желудка, оккупированный зажимом Кохера у малой кривизны (рис. 49). Этот зажим был наложен с целью предотвращения возможно­сти выскальзывания культи желудка из жома у малой кри­визны. Дело в том Резекция желудка при язвенной болезни, что концы браншей жома не всегда крепко задерживают желудок у малой кривизны. При отсече-


revised-edition-in-one-volume-stranica-40.html
revised-edition-in-one-volume-stranica-5.html
revised-edition-in-one-volume-stranica-8.html